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@@ -0,0 +1,248 @@
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1
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+<template>
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2
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+ <div id="statement-print" class="statement-print">
|
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3
|
+ <div class="statementTitle">广东省社会医疗保险医疗费用结算单</div>
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4
|
+ <table class="statementTable" border="1">
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|
5
|
+ <tr>
|
|
6
|
+ <td width="80">机构名称</td>
|
|
7
|
+ <td colspan="4">**市**街社区卫生服务中心</td>
|
|
8
|
+ <td width="80">机构编码</td>
|
|
9
|
+ <td colspan="4">011*****</td>
|
|
10
|
+ <td width="100">医保结算级别</td>
|
|
11
|
+ <td width="100"></td>
|
|
12
|
+ </tr>
|
|
13
|
+ <tr>
|
|
14
|
+ <td width="90">就医登记号</td>
|
|
15
|
+ <td colspan="11"></td>
|
|
16
|
+ </tr>
|
|
17
|
+ <tr>
|
|
18
|
+ <td width="80">姓名</td>
|
|
19
|
+ <td width="80">张三</td>
|
|
20
|
+ <td width="80">性别</td>
|
|
21
|
+ <td width="50">男</td>
|
|
22
|
+ <td width="80">出生日期</td>
|
|
23
|
+ <td width="100">2010-10-10</td>
|
|
24
|
+ <td width="90">个人电脑号</td>
|
|
25
|
+ <td width="110">1234567890</td>
|
|
26
|
+ <td width="80">人员类别</td>
|
|
27
|
+ <td colspan="3"></td>
|
|
28
|
+ </tr>
|
|
29
|
+ <tr>
|
|
30
|
+ <td>单位名称</td>
|
|
31
|
+ <td colspan="5">**市**街社区卫生服务中心</td>
|
|
32
|
+ <td width="80">联系电话</td>
|
|
33
|
+ <td width="110">12345678900</td>
|
|
34
|
+ <td width="80">身份证号</td>
|
|
35
|
+ <td colspan="3">123456789123456789</td>
|
|
36
|
+ </tr>
|
|
37
|
+ <tr>
|
|
38
|
+ <td>住院号</td>
|
|
39
|
+ <td>121212</td>
|
|
40
|
+ <td>科别</td>
|
|
41
|
+ <td width="100">隔离病房</td>
|
|
42
|
+ <td>床号</td>
|
|
43
|
+ <td>0308</td>
|
|
44
|
+ <td>入院日期</td>
|
|
45
|
+ <td>2010-10-10</td>
|
|
46
|
+ <td>出院日期</td>
|
|
47
|
+ <td width="100">2010-10-10</td>
|
|
48
|
+ <td>住院天数</td>
|
|
49
|
+ <td>19</td>
|
|
50
|
+ </tr>
|
|
51
|
+ <tr>
|
|
52
|
+ <td>险种</td>
|
|
53
|
+ <td colspan="2">职工医保</td>
|
|
54
|
+ <td>入院第一诊断</td>
|
|
55
|
+ <td colspan="3"></td>
|
|
56
|
+ <td>出院第一诊断</td>
|
|
57
|
+ <td colspan="4"></td>
|
|
58
|
+ </tr>
|
|
59
|
+ <tr>
|
|
60
|
+ <td>业务类别</td>
|
|
61
|
+ <td colspan="5" style="text-align:left;padding-left:10px;">业务类别</td>
|
|
62
|
+ <td>结算时间</td>
|
|
63
|
+ <td colspan="5" style="text-align:left;padding-left:10px;">2020-10-10 12:22:11</td>
|
|
64
|
+ </tr>
|
|
65
|
+ <tr>
|
|
66
|
+ <td colspan="12" style="text-align:left;padding-left:10px;">
|
|
67
|
+ 本次就医:总费用123456.78元,基金支付123456.00元,个人支付0.78元。
|
|
68
|
+ </td>
|
|
69
|
+ </tr>
|
|
70
|
+ <tr>
|
|
71
|
+ <td>费用名称</td>
|
|
72
|
+ <td colspan="2">总费用</td>
|
|
73
|
+ <td>自费</td>
|
|
74
|
+ <td colspan="2">部分项目自付</td>
|
|
75
|
+ <td>费用名称</td>
|
|
76
|
+ <td colspan="2">总费用</td>
|
|
77
|
+ <td>自费</td>
|
|
78
|
+ <td colspan="2">部分项目自付</td>
|
|
79
|
+ </tr>
|
|
80
|
+ <tr>
|
|
81
|
+ <td>床位费</td>
|
|
82
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
83
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
84
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
85
|
+ <td>西成药</td>
|
|
86
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
87
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
88
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
89
|
+ </tr>
|
|
90
|
+ <tr>
|
|
91
|
+ <td>中药费</td>
|
|
92
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
93
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
94
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
95
|
+ <td>中成药</td>
|
|
96
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
97
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
98
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
99
|
+ </tr>
|
|
100
|
+ <tr>
|
|
101
|
+ <td>中草药</td>
|
|
102
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
103
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
104
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
105
|
+ <td>检查费</td>
|
|
106
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
107
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
108
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
109
|
+ </tr>
|
|
110
|
+ <tr>
|
|
111
|
+ <td>治疗费</td>
|
|
112
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
113
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
114
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
115
|
+ <td>放射费</td>
|
|
116
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
117
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
118
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
119
|
+ </tr>
|
|
120
|
+ <tr>
|
|
121
|
+ <td>手术费</td>
|
|
122
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
123
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
124
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
125
|
+ <td>化验费</td>
|
|
126
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
127
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
128
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
129
|
+ </tr>
|
|
130
|
+ <tr>
|
|
131
|
+ <td>输血费</td>
|
|
132
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
133
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
134
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
135
|
+ <td>输氧费</td>
|
|
136
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
137
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
138
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
139
|
+ </tr>
|
|
140
|
+ <tr>
|
|
141
|
+ <td>其他</td>
|
|
142
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
143
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
144
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
145
|
+ <td>麻醉费</td>
|
|
146
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
147
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
148
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
149
|
+ </tr>
|
|
150
|
+ <tr>
|
|
151
|
+ <td>材料费</td>
|
|
152
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
153
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
154
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
155
|
+ <td>特殊检查费</td>
|
|
156
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
157
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
158
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
159
|
+ </tr>
|
|
160
|
+ <tr>
|
|
161
|
+ <td>特殊治疗费</td>
|
|
162
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
163
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
164
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
165
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;"></td>
|
|
166
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;"></td>
|
|
167
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;"></td>
|
|
168
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;"></td>
|
|
169
|
+ </tr>
|
|
170
|
+ <tr>
|
|
171
|
+ <td>合计</td>
|
|
172
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
173
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
174
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;">0.00</td>
|
|
175
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;"></td>
|
|
176
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;"></td>
|
|
177
|
+ <td style="text-align:right;padding-right:10px;"></td>
|
|
178
|
+ <td colspan="2" style="text-align:right;padding-right:10px;"></td>
|
|
179
|
+ </tr>
|
|
180
|
+ <tr>
|
|
181
|
+ <td colspan="3" style="text-align:left;padding-left:10px;">基本医疗保险统筹基金支付</td>
|
|
182
|
+ <td colspan="3"></td>
|
|
183
|
+ <td colspan="3" style="text-align:left;padding-left:10px;">大额基金支付</td>
|
|
184
|
+ <td colspan="3"></td>
|
|
185
|
+ </tr>
|
|
186
|
+ <tr>
|
|
187
|
+ <td colspan="3" style="text-align:left;padding-left:10px;">大病基金支付</td>
|
|
188
|
+ <td colspan="3"></td>
|
|
189
|
+ <td colspan="3" style="text-align:left;padding-left:10px;">补充保险基金支付</td>
|
|
190
|
+ <td colspan="3"></td>
|
|
191
|
+ </tr>
|
|
192
|
+ <tr>
|
|
193
|
+ <td colspan="3" style="text-align:left;padding-left:10px;">医疗救助基金支付</td>
|
|
194
|
+ <td colspan="3"></td>
|
|
195
|
+ <td colspan="3" style="text-align:left;padding-left:10px;">公务员基金支付</td>
|
|
196
|
+ <td colspan="3"></td>
|
|
197
|
+ </tr>
|
|
198
|
+ <tr>
|
|
199
|
+ <td>收款人:</td>
|
|
200
|
+ <td colspan="2"></td>
|
|
201
|
+ <td>审核人:</td>
|
|
202
|
+ <td colspan="2"></td>
|
|
203
|
+ <td>制单人:</td>
|
|
204
|
+ <td colspan="2"></td>
|
|
205
|
+ <td>打印日期</td>
|
|
206
|
+ <td colspan="2"></td>
|
|
207
|
+ </tr>
|
|
208
|
+ <tr>
|
|
209
|
+ <td colspan="12" style="text-align:left;padding-left:10px;line-height:20px;">
|
|
210
|
+ 注: 1、部分项目自付金额是指基本医疗保险范围内的项目需参保人先按规定比例自付的金额。<br />
|
|
211
|
+    2、此表由医院打印。<br />
|
|
212
|
+    3、此表一式两份,医院、参保人各一份。
|
|
213
|
+ </td>
|
|
214
|
+ </tr>
|
|
215
|
+ <tr>
|
|
216
|
+ <td colspan="12" style="text-align:left;padding-left:10px;">
|
|
217
|
+ 病人家属签字:
|
|
218
|
+ </td>
|
|
219
|
+ </tr>
|
|
220
|
+ </table>
|
|
221
|
+ </div>
|
|
222
|
+</template>
|
|
223
|
+
|
|
224
|
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|
|
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|
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|
|
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