| 机构名称 | {{info.fixmedins_name}} | 机构编码 | {{info.fixmedins_code}} | 医保结算级别 | |||||||||
| 就医登记号 | {{info.his.number}} | ||||||||||||
| 姓名 | {{info.his.name}} | 性别 | 男 | 女 | 出生日期 | 个人电脑号 | 人员类别 | ||||||
| 单位名称 | 联系电话 | {{info.patient.phone}} | 身份证号 | {{info.patient.id_card_no}} | |||||||||
| 住院号 | {{info.number}} | 科别 | 床号 | 入院日期 | {{info.his.in_hosptial_time ? info.his.in_hosptial_time.split(' ')[0] : ''}} | 出院日期 | {{info.his.out_hosptial_time ? info.his.out_hosptial_time.split(' ')[0] : ''}} | 住院天数 | {{getDay(info.his.in_hosptial_time.split(' ')[0] ,info.his.out_hosptial_time.split(' ')[0])}} | ||||
| 险种 | 入院第一诊断 | {{info.diagnosis}} | 出院第一诊断 | {{info.diagnosis}} | |||||||||
| 业务类别 | 结算时间 | {{info.setl_time ? info.setl_time.split(' ')[0] : ''}} | |||||||||||
| 本次就医：总费用{{info.medfee_sumamt}}元，基金支付{{info.fund_pay_sumamt}}元，个人支付{{info.psn_pay}}元。 (起付线 {{info.act_pay_dedc}}元, 先自付 {{info.preselfpay_amt}}元, 段内自付 {{info.medfee_sumamt}}元 ) | |||||||||||||
| 费用名称 | 总费用 | 自费 | 部分项目自付 | 费用名称 | 总费用 | 自费 | 部分项目自付 | ||||||
| 床位费 | {{info.bed_cost_total}} | {{info.bed_cost_self_total}} | {{info.bed_cost_part_self_total}} | 西成药 | {{info.western_medicine_cost_total}} | {{info.western_medicine_cost_self_total}} | {{info.western_medicine_cost_part_self_total}} | ||||||
| 中药费 | 0 | 0 | 0 | 中成药 | {{info.chinese_traditional_medicine_cost_total}} | {{info.chinese_traditional_medicine_cost_self_total}} | {{info.chinese_traditional_medicine_cost_part_self_total}} | ||||||
| 中草药 | 0 | 0 | 0 | 检查费 | {{info.check_cost_total}} | {{info.check_cost_self_total}} | {{info.check_cost_part_self_total}} | ||||||
| 治疗费 | {{info.treat_cost_total}} | {{info.treat_cost_self_total}} | {{info.treat_cost_part_self_total}} | 放射费 | 0 | 0 | 0 | ||||||
| 手术费 | {{info.operation_cost_total}} | {{info.operation_cost_self_total}} | {{info.operation_cost_part_self_total}} | 化验费 | {{info.laboratory_cost_total}} | {{info.laboratory_cost_self_total}} | {{info.laboratory_cost_part_self_total}} | ||||||
| 输血费 | 0 | 0 | 0 | 输氧费 | 0 | 0 | 0 | ||||||
| 其他 | {{info.other_cost_total}} | {{info.other_cost_self_total}} | {{info.other_cost_part_self_total}} | 麻醉费 | 0 | 0 | 0 | ||||||
| 材料费 | {{info.material_cost_total}} | {{info.material_cost_self_total}} | {{info.material_cost_part_self_total}} | 特殊检查费 | 0 | 0 | 0 | ||||||
| 特殊治疗费 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||
| 合计 | {{(parseFloat(info.bed_cost_total) + parseFloat(info.operation_cost_total) + parseFloat(info.other_cost_total) + parseFloat(info.material_cost_total) + parseFloat(info.western_medicine_cost_total) + parseFloat(info.chinese_traditional_medicine_cost_total) + parseFloat(info.check_cost_total) + parseFloat(info.laboratory_cost_total) + parseFloat(info.treat_cost_total)).toFixed(2) }} | {{(parseFloat(info.bed_cost_self_total )+ parseFloat(info.operation_cost_self_total) + parseFloat(info.other_cost_self_total) + parseFloat(info.material_cost_self_total) + parseFloat(info.western_medicine_cost_self_total) + parseFloat(info.chinese_traditional_medicine_cost_self_total) + parseFloat(info.check_cost_self_total) + parseFloat(info.laboratory_cost_self_total) + parseFloat(info.treat_cost_self_total)).toFixed(2)}} | {{(parseFloat(info.bed_cost_part_self_total) + parseFloat(info.operation_cost_part_self_total) + parseFloat(info.other_cost_part_self_total) + parseFloat(info.material_cost_part_self_total) + parseFloat(info.western_medicine_cost_part_self_total) + parseFloat(info.chinese_traditional_medicine_cost_part_self_total) + parseFloat(info.check_cost_part_self_total) + parseFloat(info.laboratory_cost_part_self_total) + parseFloat(info.treat_cost_part_self_total)).toFixed(2)}} | ||||||||||
| 基本医疗保险统筹基金支付 | 大额基金支付 | ||||||||||||
| 大病基金支付 | 补充保险基金支付 | ||||||||||||
| 医疗救助基金支付 | 公务员基金支付 | ||||||||||||
| 其他基金支付 | 个人账户支付 | ||||||||||||
| 收款人: | {{info.charge_admin.user_name}} | 审核人: | {{'梅晓辉'}} | {{info.p_admin.user_name}} | 制单人: | {{info.p_admin.user_name}} | 打印日期 | {{getNowTime()}} | |||||
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注: 1、部分项目自付金额是指基本医疗保险范围内的项目需参保人先按规定比例自付的金额。 2、此表由医院打印。 3、此表一式两份，医院、参保人各一份。 |
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| 病人家属签字: | |||||||||||||