约束告知单
| 存在以下潜在风险： |
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| 项目 | 患者评估 | ||||||||||||||
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| 意识及情绪： |
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| 手术麻醉： |
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| 管道： |
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| 上肢情况： |
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| 下肢情况： |
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| 皮肤状况： |
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| 根据患者的病情记医嘱，需要实施保护性约束，预防意外的发生，由于受个体差异的影响，约束过程存在不可预见的危险情况； 在约束过程中医护人员会定时观察约束部位的血液循环情况，在患者符合解除约束指征的情况下给予解除约束。 | |||||||||||||||
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患者或家属意见： |
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患者或家属签名： |
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告知者签名： |
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