| 项目 | 4分 | 3分 | 2分 | 1分 |
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| 年龄 |
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性别
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| 诊断 | ||||
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认知障碍
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项目 | 项目 | 项目 | |
| 环境因素 | 项目 | 项目 | 项目 | 项目 |
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药物使用
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项目 | 项目 | 项目 | |
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总分:
评估日期:
评估人:
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