| 机构名称 | {{info.fixmedins_name}} | 机构编码 | {{info.fixmedins_code}} | 医保结算级别 | 三级特等 | 三级甲等 | 三级乙等 | 三级丙等 | 二级甲等 | 二级乙等 | 二级丙等 | 一级甲等 | 一级乙等 | 一级丙等 | 无等级 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 就医登记号 | {{info.psn_no}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 姓名 | {{info.psn_name}} | 性别 | 男 | 女 | 出生日期 | {{info.brdy}} | 个人电脑号 | 人员类别 | 在职 | 职工在职 | 公务员在职 | 灵活就业人员在职 | 地方其他扩展人员 | 退休人员 | 职工退休 | 公务员退休 | 灵活就业人员退休 | 地方其他扩展人员 | 离休 | 离休人员 | 地方其他扩展人员 | 居民(未成年) | 新生儿 | 学龄前儿童 | 中小学生 | 大学生 | 未成年(未入学) | 居民(成年) | 普通居民(成年) | 地方其他扩展身份 | 居民(老年) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 单位名称 | {{info.emp_name}} | 联系电话 | {{info.patient.phone}} | 身份证号 | {{info.certno}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 住院号 | {{info.number}} | 科别 | 床号 | 入院日期 | {{info.begndate ? info.begndate.split(' ')[0] : ''}} | 出院日期 | {{info.enddate ? info.enddate.split(' ')[0] : ''}} | 住院天数 | {{getDay(info.begndate,info.enddate)}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 险种 | 职工基本医疗保险 | 公务员医疗补助 | 大额医疗费用补助 | 离休人员医疗保障 | 城乡居民基本医疗保险 | 城乡居民大病医疗保险 | 生育保险 | 入院第一诊断 | {{info.dise_name}} | 出院第一诊断 | {{info.dise_name}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 业务类别 | 普通门诊 | 门诊挂号 | 急诊 | 门诊特殊病 | 门诊统筹 | 门诊慢性病 | 普通住院 | 结算时间 | {{info.setl_time ? info.setl_time.split(' ')[0] : ''}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本次就医：总费用{{info.medfee_sumamt}}元，基金支付{{info.fund_pay_sumamt}}元，个人支付{{info.psn_pay}}元。 (起付线 {{info.act_pay_dedc}}元, 先自付 {{info.preselfpay_amt}}元, 段内自付 {{(info.psn_pay - info.preselfpay_amt).toFixed(2)}} ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 费用名称 | 总费用 | 自费 | 部分项目自付 | 费用名称 | 总费用 | 自费 | 部分项目自付 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 床位费 | {{info.bed_cost_total}} | {{info.bed_cost_self_total}} | {{info.bed_cost_part_self_total}} | 西成药 | {{info.western_medicine_cost_total}} | {{info.western_medicine_cost_self_total}} | {{info.western_medicine_cost_part_self_total}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 中药费 | 0 | 0 | 0 | 中成药 | {{info.chinese_traditional_medicine_cost_total}} | {{info.chinese_traditional_medicine_cost_self_total}} | {{info.chinese_traditional_medicine_cost_part_self_total}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 中草药 | 0 | 0 | 0 | 检查费 | {{info.check_cost_total}} | {{info.check_cost_self_total}} | {{info.check_cost_part_self_total}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 治疗费 | {{info.treat_cost_total}} | {{info.treat_cost_self_total}} | {{info.treat_cost_part_self_total}} | 放射费 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 手术费 | {{info.operation_cost_total}} | {{info.operation_cost_self_total}} | {{info.operation_cost_part_self_total}} | 化验费 | {{info.laboratory_cost_total}} | {{info.laboratory_cost_self_total}} | {{info.laboratory_cost_part_self_total}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 输血费 | 0 | 0 | 0 | 输氧费 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | {{info.other_cost_total}} | {{info.other_cost_self_total}} | {{info.other_cost_part_self_total}} | 麻醉费 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 材料费 | {{info.material_cost_total}} | {{info.material_cost_self_total}} | {{info.material_cost_part_self_total}} | 特殊检查费 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 特殊治疗费 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 合计 | {{(parseFloat(info.bed_cost_total) + parseFloat(info.operation_cost_total) + parseFloat(info.other_cost_total) + parseFloat(info.material_cost_total) + parseFloat(info.western_medicine_cost_total) + parseFloat(info.chinese_traditional_medicine_cost_total) + parseFloat(info.check_cost_total) + parseFloat(info.laboratory_cost_total) + parseFloat(info.treat_cost_total)).toFixed(2) }} | {{(parseFloat(info.bed_cost_self_total )+ parseFloat(info.operation_cost_self_total) + parseFloat(info.other_cost_self_total) + parseFloat(info.material_cost_self_total) + parseFloat(info.western_medicine_cost_self_total) + parseFloat(info.chinese_traditional_medicine_cost_self_total) + parseFloat(info.check_cost_self_total) + parseFloat(info.laboratory_cost_self_total) + parseFloat(info.treat_cost_self_total)).toFixed(2)}} | {{(parseFloat(info.bed_cost_part_self_total) + parseFloat(info.operation_cost_part_self_total) + parseFloat(info.other_cost_part_self_total) + parseFloat(info.material_cost_part_self_total) + parseFloat(info.western_medicine_cost_part_self_total) + parseFloat(info.chinese_traditional_medicine_cost_part_self_total) + parseFloat(info.check_cost_part_self_total) + parseFloat(info.laboratory_cost_part_self_total) + parseFloat(info.treat_cost_part_self_total)).toFixed(2)}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 基本医疗保险统筹基金支付 | {{info.hifp_pay}} | 大额基金支付 | {{info.hifob_pay}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 大病基金支付 | {{info.hifmi_pay}} | 补充保险基金支付 | {{info.hifes_pay}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 医疗救助基金支付 | {{info.maf_pay}} | 公务员基金支付 | {{info.cvlserv_pay}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他基金支付 | {{info.oth_pay}} | 个人账户支付 | {{info.acct_pay}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 收款人: | {{info.charge_admin.user_name}} | 审核人: | {{'梅晓辉'}} | {{info.p_admin.user_name}} | 制单人: | {{info.p_admin.user_name}} | 打印日期 | {{getNowTime()}} | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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注: 1、部分项目自付金额是指基本医疗保险范围内的项目需参保人先按规定比例自付的金额。 2、此表由医院打印。 3、此表一式两份，医院、参保人各一份。 |
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| 病人家属签字: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||