| 评估日期 | 脱管后风险程度 | 患者意识程度 | 患者配合程度 | 护理措施 | 总评分 | 责任护士 |
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| 项目 | 分值 | 护理措施 |
|---|---|---|
| A.脱管后风险程度 |
|
|
| B.患者意识程度 |
|
|
| C.患者配合程度 |
|
患者知情同意书：我对住院期间发生导管脱落的风险及预防措施已知晓，并给予配合。
患者/家属签字:
日期：
评估人签字:
日期：
护士长签字:
日期：
说明：
1.＜5分为正常，5~8分为危险，≥9分为高度危险。
2.导管脱落危险因素≥5分，需填写该表。
3.常规情况下，评分5~8分，至少每天评估一次；评分≥9，至少每班评估一次，紧急与特殊情况，应随时评估。
| 项目 | 分值 | 护理措施 |
|---|---|---|
| A.脱管后风险程度 |
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| B.患者意识程度 |
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| C.患者配合程度 |
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患者知情同意书：我对住院期间发生导管脱落的风险及预防措施已知晓，并给予配合。
患者/家属签字:
日期：
评估人签字:
日期：
护士长签字:
日期：
说明：
1.＜5分为正常，5~8分为危险，≥9分为高度危险。
2.导管脱落危险因素≥5分，需填写该表。
3.常规情况下，评分5~8分，至少每天评估一次；评分≥9，至少每班评估一次，紧急与特殊情况，应随时评估。