| 评估日期 | 进食 | 洗澡 | 修饰 | 穿衣 | 控制大便 | 控制小便 | 如厕 | 床椅转移 | 平地行走 | 上下楼梯 | 总分 | 评估人 |
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| 项目 | 分值 | |||
|---|---|---|---|---|
| 进食 |
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| 洗澡 |
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| 修饰 |
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| 穿衣 |
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| 控制大便 |
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| 控制小便 |
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| 如厕 |
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| 床椅转移 |
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| 平地行走 |
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| 上下楼梯 |
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| 项目 | 分值 | |||
|---|---|---|---|---|
| 进食 |
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| 洗澡 |
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| 修饰 |
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| 穿衣 |
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| 控制大便 |
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| 控制小便 |
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| 如厕 |
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| 床椅转移 |
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| 平地行走 |
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| 上下楼梯 |
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总分:
评估日期:
评估人:
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